Les hôpitaux

Les hôpitaux possèdent une histoire s'étendant sur plus d'un millénaire ; d'établissements d' assistance charitable, ils sont devenus les outils essentiels d'une politique de santé au bénéfice de la population dans son ensemble. Le progrès des communications, l'institution de la Sécurité sociale et l'évolution des techniques de soins médicaux ont abouti à la conception d'un réseau d'établissements hiérarchisés et coordonnés participant à la protection et à la promotion de la santé.

La qualification du personnel et la qualité de l'équipement spécialisé deviennent les objectifs principaux du développement du système sanitaire. Cependant, le coût des soins hospitaliers, dont le taux de croissance dépasse celui du revenu national dans les pays développés, doit être balancé par une contribution efficace du système sanitaire au retour des malades et blessés à des activités productives. Le cadre législatif, les procédures administratives et les techniques modernes de gestion doivent concourir à accroître l'efficience du système des soins médicaux sans négliger son rôle social.

Le système hospitalier est le meilleur champ d'application des méthodes diagnostiques et thérapeutiques ; il favorise l'enseignement et la recherche médicale. Des méthodes statistiques d'analyse de la demande effective en soins médicaux, en fonction de paramètres démographiques et socio-économiques, permettent de mesurer l'écart entre la demande et les besoins théoriques et de fonder la planification sur une base objective.

1. Le développement historique des hôpitaux

  L'hébergement et le traitement des pauvres, des malades et des invalides sont apparus, d'une part, dans les pays où les grandes religions (bouddhisme, christianisme et islam) se sont affirmées, et, d'autre part, aux périodes de prospérité économique et de développement du droit. À partir de ces pays, l'institution hospitalière s'est répandue dans d'autres régions qui étaient soumises à leur influence politique ou culturelle.

• Des sanctuaires aux œuvres charitables

  Le monde antique a connu des sanctuaires dédiés aux divinités guérisseuses (Asklépios, Imhotep, Sérapis, Amphiaraos), où les malades venaient en foule mais n'étaient pas autorisés à séjourner. Les moribonds et les parturientes en étaient écartés. Cependant, les infirmeries pour les soldats de métier et les esclaves des latifundia apparaissent sous l'Empire romain, si bien que, lorsque la religion chrétienne triomphe au ive siècle, l'opinion publique est plus ou moins préparée aux œuvres d'assistance.

Chronologiquement, l'initiative de la création d'établissements pour les voyageurs, pèlerins et malades pauvres remonte à la création des grands monastères bouddhiques en Inde et à Ceylan à partir du iiie siècle avant J.-C. Les plantes médicinales étaient cultivées et largement distribuées au peuple.

À Byzance, le concile de Nicée, en 325 apr. J.-C., prescrit aux évêques de disposer dans chaque ville d'un lieu appelé xenodochium, où les voyageurs et les pauvres seront hébergés et soignés (70e canon arabique). Le prototype le plus complet de cette époque initiale est le Ptocheion de Césarée de Cappadoce, fondé de 369 à 374 par saint Basile. Sous le règne de Justinien Ier (525-565), les fondations se multiplient. Leur administration est codifiée par une législation (novelles) qui servira de modèle à l'Occident pendant des siècles. Une autre vague de fondation hospitalière caractérise le siècle des Comnènes (1081-1185).

L'organisation des hôpitaux byzantins influença certainement les pays qui eurent des contacts étroits avec Constantinople : l'Occident romain d'une part et les Arabes d'autre part.

Au cours des siècles de dépression économique et démographique du haut Moyen Âge, les fondations hospitalières dans l'Occident chrétien sont nombreuses mais modestes. Le rôle des pèlerinages n'est pas négligeable, et les hospices jalonnent les chemins de Saint-Jacques-de-Compostelle et les routes de Rome. Les ordres hospitaliers apparaissent au xe siècle, mais il faut attendre le xiie siècle pour que les agglomérations urbaines en croissance soient dotées d'hôpitaux plus importants.

Le monde islamique se construit et s'organise du viie au xiie siècle : après l'expansion maximale qui suit la mort de Mahomet en 632 et qui est bloquée à l'ouest par la bataille de Poitiers (732) et à l'est par la disparition de Kotaiba dans le Turkestan chinois (715), s'élabore dans les pays convertis à l' islam un système d'assistance évolué, reposant sur la contribution pour les pauvres du dixième du revenu (zakat) et la constitution de biens de mainmorte (waqf, habous, vakif). Dans toutes les villes, un centre social s'édifie, comprenant la mosquée, l'hôpital, l'école théologique, la bibliothèque, les cuisines publiques, le caravansérail et les bains publics.

Un trait original, qui sera suivi par l'Occident à partir du xve siècle, consiste en l'admission de malades mentaux soumis à un régime relativement humain.

Dans l'Orient bouddhique, les institutions d'assistance médicale et sociale restent de caractère bénévole et local, et il n'existe rien qui puisse correspondre au cadre administratif et législatif de l'Occident et du Moyen-Orient. La fondation et l'entretien d'hospices et d'hôpitaux sont l'affaire de grands personnages comme le prince Shōtoku Taishi au Japon (527-621) et de monastères puissants comme le Panjosse construit sous l'empereur Wendi [Wen-ti] des Wei (534-550), en Chine.

L'Inde, Ceylan et l'empire khmer se couvrent d'hôpitaux dont les règlements intérieurs, pour ceux d'Angkor notamment, sont conservés sur stèles et précisent la dotation en personnel et en médicaments.

• Les étapes de la laïcisation des hôpitaux

  Face au déclin de Byzance et à l'arrêt de l'expansion islamique, l'Occident chrétien fait montre d'une activité extraordinaire : des milliers d'hôpitaux sont fondés soit à l'initiative des rois et seigneurs, soit à celle des confraternités, corporations et ordres religieux, soit enfin grâce aux municipalités qui se chargent plus spécialement des maladreries pour lépreux. C'est l'époque où, selon les directives du concile d'Aix-la-Chapelle de 816 (canons 142-143), les hôtels-Dieu flanquent la plupart des églises cathédrales et où de grands bâtiments de style gothique s'élèvent. Certains ont subsisté jusqu'à nos jours (Angers, Tonnerre, Lübeck, Beaune).

Mais l'administration de ces établissements se dégrade, et l'histoire des hôpitaux français aux xiiie et xive siècles est celle d'abus constamment renouvelés. La bulle Quia contingit (1312) de Clément V tente d'assainir la situation, et ses dispositions seront reprises par le concile de Trente (1545-1563) ; pourtant, peu à peu, l'administration hospitalière échappe à l' Église et aux ordres et passe aux mains des autorités municipales et laïques. Au début du xvie siècle, certains théologiens, en général nominalistes, parmi lesquels l'Écossais John Major, s'orientent vers la notion d'assistance à la charge de l'État.

En Orient, les Turcs et les Iraniens poursuivent la politique sociale des Arabes et construisent des hôpitaux luxueux, faisant partie des centres sociaux et religieux des villes. En Chine, les œuvres d'assistance sont confiées aux communes, ainsi que toutes les autres institutions de caractère mutuel qui caractérisent la vie locale depuis la dynastie des Song (960-1279). L'assistance aux pauvres est organisée par des corporations de mendiants, et les collectivités locales pourvoient aux soins des malades contagieux.

Une des conséquences de la position de Luther, dans sa postille de 1520, est l'abandon, dans les États germaniques, des donations en faveur des hôpitaux. Aussi, dans les pays réformés, beaucoup d'hôpitaux passent sous le contrôle de l'État et des municipalités. L'humaniste espagnol Juan Luis Vives (1492-1540) soutient la thèse de la responsabilité de l'État à propos du projet de réforme administrative d'Ypres, et ses vues sont approuvées par la Faculté de Paris (1530). Dans les pays où la Contre-Réforme s'impose, la laïcisation des hôpitaux s'accélère néanmoins, surtout en France à cause de la politique suivie par les rois, de François Ier à Louis XIV. Le problème majeur était d'ailleurs celui du paupérisme, de la mendicité et du vagabondage contre lesquels l'administration d'assistance s'érige en organe de répression policière, ce dont témoignent la Poor Law d'Élisabeth (1601) et le mandement de Louis XIII (27 août 1612).

Au xviiie siècle, la « crise de la conscience européenne » ne pouvait manquer de s'attacher à la condition des pauvres. Rousseau, Diderot, l'abbé Prévost, Vauvenargues, La Chaussée, Marivaux se font les avocats des faibles. L'abbé de Saint-Pierre introduit le concept de « bienfaisance », qui se substitue à celui d'assistance. L'influence des commissaires de l'Académie des sciences est essentielle (1778-1788). Se ralliant aux conceptions anglaises en matière d'architecture hospitalière, ils condamnent les immenses établissements et préparent la reconstruction de l'Hôtel-Dieu de Paris, devenu le symbole de l'injustice à l'égard des malades indigents.

Ce mouvement de laïcisation suscite une activité accrue des fondations charitables, religieuses et privées. Saint Jean de Dieu en Espagne (1495-1550), les Fate Bene Fratelli en Italie, les Frères de la Charité en France, les Barmherzige Brüder en Allemagne créent et gèrent de nombreux hôpitaux de grande valeur. Il faut enfin signaler le rôle croissant des soins infirmiers sous l'impulsion de Suzanne Dubois (1621), Marie de La Ferre (1636) et d'autres ; des confréries se forment, mention spéciale étant due aux Filles de la Charité (1633) qui doivent leur organisation à saint Vincent de Paul (1581-1660).

À Londres, la plupart des grands hôpitaux d'enseignement privé sont fondés au xviiie siècle : Westminster (1719), Guy's (1722), St. George's (1733), London hospital (1740), sous l'influence du quaker John Bellers. En Amérique, les hôpitaux se multiplient, d'abord en Amérique latine, sous l'impulsion des conquêtes espagnole et portugaise, puis au Canada (Québec et Montréal), enfin aux États-Unis (La Nouvelle-Orléans, New York, Baltimore, Boston, Philadelphie, etc.).

Pendant longtemps on ne put distinguer les hospices des hôpitaux ; mais l'institution des hôtels-Dieu, à la fin du Moyen Âge, leur permit un début de spécialisation. Certes, aucune misère ne fut indifférente aux pieux fondateurs (couvents, riches particuliers, municipalités). Cependant dans les villes, les malades étaient le plus souvent dirigés vers les hôtels-Dieu alors que les hospices accueillaient de préférence pèlerins, voyageurs, pauvres et incurables. Certains, très rares, étaient même spécialisés, comme l'hospice des Quinze-Vingts fondé par Saint Louis, en 1254, à Paris, pour les aveugles. Les hospices furent innombrables en Europe occidentale.

La plupart des grandes villes en avaient des dizaines, les autres au moins un à l'intérieur et un ou plusieurs à l'extérieur pour recevoir ceux qui arrivaient après la fermeture des portes. Mais on en trouvait aussi dans les villages, surtout ceux des routes de pèlerinage. À chaque passage difficile (rivière, montagne),ces asiles assuraient de surcroît le service d'un bac, l'entretien d'un pont ou la protection de ceux qui passaient les cols (Grand-Saint-Bernard).

Les hospices étaient d'autant plus modestes qu'ils étaient nombreux. Ils ne pouvaient héberger habituellement que de trois à vingt-cinq personnes ; chaque pèlerin ne pouvait y rester qu'une ou deux nuits, à moins d'être malade, et les pauvres n'y étaient admis que s'ils n'avaient pas la force de mendier. Le personnel était réduit : le « maître » nommé à vie ou pour un temps (souvent trois ans) et un ou deux frères, une ou deux sœurs pour l'entretien, la préparation des repas et le travail des terres attenantes. Sous le contrôle et la protection des évêques, des municipalités ou des souverains, ils jouissaient de privilèges, telle l'exemption d'impôts. Legs et dons accroissaient leur patrimoine aux revenus duquel pouvaient s'ajouter le produit des quêtes et le bénéfice tiré de différents droits.

Source : Encyclopedie Universalis